Karaciğer Abseleri
• Bakteriyel, parazitik,fungal ya da viral (öz. CMV ile ilişkili) olabilirler
• En sık Piyojenik abseler görülür
• İkinci sıklıkta amib abseleri görülür
• Ancak bazı bölgelerde amip abseleri endemiktir
İnsidans
• Gelişmiş ülkelerde %80 piyojenik form görülür (%20 olguda da diğerleri -süperenfeksiyon, amip, mantar-)
• Hepatik abse; amibiasisin en sık görülen ekstraintestinal bulgusu (%3-10’unda)
• Her iki tip abse her iki cinste ve tüm yaşlarda görülebilir
• Piyojenik abseler erkeklerde biraz daha sık görülür
• Amip abselerin de ise erkek/kadın oranı 9-10/ 1’dir
Mikroorganizmaların karaciğere ulaşım yolları (Piyojenik)
1. Biliyer sistem (assendan) (kolanjit)
2. Portal sistem (a. Apandisit)
3. Hepatik arter (septisemi, bakteriyel endokardit)
4. Subhepatik veya subdiyafragmatik enfeksiyondan (direkt)
5. Travma sonrası (öz. penetran) (direkt)
• Mikroorganizmaların karaciğerde çoğalması, doku invazyonu oluşturması ve abse gelişimini kolaylaştıran faktörler:
a.nekrotik doku, b.hepatik hasar, c.malign tümör, d.mikroemboli, e.yetersiz perfüzyon,
f. konjenital ya da edinsel biliyer obstrüksiyon
g. konjenital ya da edinsel vasküler obstrüksiyon
Piyojenik abselerde patoloji
• Piyojenik karaciğer abseleri çoğunlukla sağ lobda yerleşirler
• Soliter ve multipl abseler eşit oranda görülür
• Birkaç mm’den birkaç cm’ye kadar olabilir
• Kc büyümüştür ve palpasyonda fluktuasyon veren içi pü dolu kitle palpe edilebilir
• Kc çevre dokulara ve diyafragmaya belirgin yapışıklık gösterir, ancak parankim derininde yerleşmiş küçük abselerde bu özellik görülmez
• Travmatik abseler genellikle soliterdir ve yaralanma yerine yakın bölgededir
Piyojenik abselerde mikrobiyoloji
• Genellikle multipl mikroorganizmalar sorumludur
• En sık rastlanan aeroblar; E.coli, Klebsiella ve enterokoklar
• En sık rastlanan anaeroblar ise bacteriodes, anaerob streptokok ve fusobakterium türleridir
• Kültürde anaerob varlığı kolonik, E. coli ve Klebsiella olması biliyer etyoloji düşündürür
• Hastaların en az yarısında kan kültürleri ile de mikroorganizma izole edilebilir
Amip abselerinde mikrobiyoloji
• Amip abseleri “Entamoeba histolitika” intestinal enfestasyonunu takip eder
• Amip kontamine su ve gıdadan çok bireysel temas ile bulaşmaktadır
• Cinsel yolla bulaşım genital, barsak ve visseral hastalığa yol açar
• Dışkıda protozoa; trofozoid ve kist olmak üzere iki formda bulunur
• Trofozoidler, kistlerden köken alan bulaşıcı formdur
• Dışkıda trofozoid veya kistlerin bulunması tek başına aktif hastalığa işaret etmez
Amip abselerinde patofizyoloji
• İntestinal amebiasis olgularında karaciğer absesi görülme insidansı %3-25
• İntestinal enfeksiyon ile belirgin hepatik abse gelişmesi arasında genellikle birkaç haftalık latent periyod vardır
• Amip karaciğere portal ven ile ulaşır
Amip abselerinde patofizyoloji 2
• Genellikle sağ lobda büyük tek kaviteye yol açar
• Ağır ve ilerlemiş hastalıkta sol lob ya da her iki lob tutulumu olur
• Sağ lob lezyonları intraperitoneal, sol lob lezyonları ise perikard ya da plevral boşluğa rüptüre olma eğilimindedir
• Karaciğer büyümüştür ama piyojenik abselerin aksine komşu doku ve diyafragmaya yapışıklıklar belirgin değildir
Karaciğer abselerinde klinik tablo
• Primer semptomlar ateş, halsizlik, titreme, iştahsızlık, kilo kaybı, karın ağrısı ve bulantı
• Amib absesi olan hastaların bir kısmında ishal olabilir
• Tek yakınma sebebi bilinmeyen ateş olabilir
• Nadiren olgular, diffüz peritonit, şok veya karaciğer yetmezliği tabloları ile başvurabilir
• Fizik muayenede sıklıkla sağ üst kadran ağrısı, ateş, hepatomegali ve sarılık bulunur
Karaciğer abselerinde labaratuvar
• Hastaların çoğunda lökositoz vardır
• Karaciğer transaminazları yüksektir
• Direkt karın grafilerinde diyafragma yükselmesi, akciğer alt loblarında atalektazi, plevral efüzyon, ve pnömoni bulguları
• Piyojenik veya sekonder enfeksiyona uğramış amip abselerinde diyafragma altında hava-sıvı seviyesi görülebilir
Karaciğer abselerinde diğer görüntüleme yöntemleri
• US ile abseler %85-95 duyarlılıkla
gösterilmektedir
Safra ağacını görüntülemede çok etkindir
Tanı ya da tedavi amaçlı perkütan aspirasyona olanak sağlar
• BT tanı açısından en duyarlı yöntemdir (%95-100)
Tanı ve tedavi amaçlı aspirasyon ve drenaj yapılmasına olanak verir
Diğer görüntüleme yöntemleri
• Sintigrafik yöntemler kullanılabilir (technetium 99m ile işaretli sülfür kolloid)
Madde Kupffer hücreleri tarafından alınır, abse ve çevresindeki madde tutulum farkından dolayı abse ayırdedilir
Test sensitiftir ancak 2 cm’den küçük lezyonların saptanması güçtür, ayrıca lezyonların solid-kistik ayrımını yapamaz
• Hepatik arteriografi yapılabilir ancak BT ve perkütan aspirasyona üstünlüğü yoktur
• MRI incelemesi; BT incelemelerine üstünlüğü yoktur, ayrıca perkütan girişimlerin yapılmasına olanak tanımamaktadır
Piyojenik abselerin altında yatan sebep araştırılmalıdır
• Anamnez,
• Fizik muayene
• Rutin laboratuvar incelemeleri
• US ve BT incelemeleri
• Tanı konulamayan olgularda; baryumlu grafiler, kolonoskopi, ERCP ve diğer tanı yöntemlerinden yararlanılabilir
Ayırıcı tanı 1
• Tedavileri tümüyle farklı olduğundan piyojenik ve amibik abselerin ayrımı mutlak yapılmalıdır
• Amip abselerinin radyolojik ve labaratuvar özellikleri hemen tümüyle piyojenik abse ile aynıdır
• Abse saptandığında piyojenik form diğer nadir form abselerden ayrılmalıdır
Ayırıcı tanı 2
• Entamoeba histolitica için serum antikor titresi ve immunelektroforez oldukça spesifiktir ve pozitif olduğunda tanı için değerlidir
• Perkütan aspirasyon bakteriyel mikroorganizmayı saptamada yararlıdır
• Olguların %10-20’sinde rektal mukoza sekresyonunun mikroskopik incelemesinde amip bulunabilir
Ayırıcı tanı 3
• Amip serolojik testleri yapılamıyorsa iki formu birbirinden ayırmanın en güvenli yolu; Amibisidal test tedavisi başlamaktır
• Bu amaçla genellikle metranidazol tercih edilir, (aynı zamanda birçok piyojenik abse etkenine de etkilidir)
• Klinik olarak 24-36 saat içinde hastanın klinik tablosunda düzelme olmazsa olgunun piyojenik abse olduğuna karar verilir
Klinik tablodaki düzelme ağrı, ateş ve lökositozun gerilemesi ile izlenir
Karaciğer Abselerinde Doğal Seyir
• Piyojenik abseler tedavi edilmedikleri takdirde %95-100 ölümcüldür
• Ölüm genellikle rüptür ya da sepsise bağlıdır
• Peritoneal ya da plevral kavite içine spontan rüptür, genellikle septik şok ve ölümle sonuçlanır
Karaciğer Abselerinde Doğal Seyir 2
• Rüptür olasılığı absenin lokalizasyonu ve boyutları ile ilişkilidir
• Büyük, anterior yerleşimli abseler ile sol lateral segmentte yer alan abseler daha kolay rüptüre olurlar
• Nadiren absede, spontan drenaj (eksternal ya da intestinal) olabilir
Piyojenik Abselerde Tedavi 1
• Piyojenik olgularda; absenin ve altta yatan hastalığın tedavi edilmesi gerekir
• Tedavide intravenöz antibiyotikler ve drenaj uygulanır
• Drenajdan önce 1-2 gün süreyle antibiyotik tedavisi uygulanması yararlı olabilir
• Etkili drenaj perkütan olarak ya da cerrahi olarak uygulanabilir
Piyojenik Abselerde Tedavi 2
• İdeal antibiyotiğin seçimi perkütan aspirasyonla elde edilen materyalin kültür-antibiyogramı ile yapılabilir
• Hepatik malignitelerin sekonder enfeksiyonu ile oluşan abselerde drenaj ve antibiyotik tedavisi çoğu kez yetersiz kalır, bu gibi durumlarda tercih edilmesi gereken tedavi yöntemi karaciğer rezeksiyonu olmalıdır
Amip Abselerinde Tedavi
• Abse rüptüre olmadıkça ya da sekonder bakteriyal enfeksiyon gelişmedikçe tedavide “amibisidal ilaçlar” kullanılır (medikal)
• En iyi ilaç metranidazol
• Alternatif diğer ilaçlar emetin (kardiyotoksiktir), dehidroemetin ve klorokindir
Amip Abselerinde Tedavi 2
• Metranidozol’ün tedavi dozu 3x750mg/gün, bu doz 1-2 hafta süreyle uygulanır
• Akut intestinal amebiasis tedavisinde de aynı dozda tedavi uygulanır
Amip Abselerinde Tedavi 3
• Tedaviye başlandıktan sonraki 48 saat içinde klinik tabloda düzelme olmazsa; ya amip absesi değildir, ya da absede sekonder bakteriyel enfeksiyon gelişmiştir
• Bu durumda drenaj planlanmalıdır
• Perkütan yolla yapılan drenaj tanı ve tedavi için seçilecek yol olmalıdır
• Sekonder enfeksiyon gelişmedikçe amip absesinin mortalitesi %5’ten azdır.
https://www.hangidoktora.com/apse-kac-gunde-gecer/
